臨床腫瘤科專科區兆基醫生 - 乳癌個人化精準治療

Intro： 

根據香港癌症資料統計中心，乳癌為女性最常見癌症，在2019年共有4761個病例，佔所有女性癌病27.4%，每14位年齡75歲以下婦女便有1位曾經患有乳癌，確診中位年齡為58歲，發病率由30-35歲便開始明顯上升。目前，已有很多有效的篩査方法能夠發現早期癌變，但可惜現時仍有多達21%乳癌個案確診時已屆後期(即第三期或第四期)。

隨着醫療新發展，現時乳癌治療必須是按精準醫學原則設計個人化的治療方案 - 根據病者身體狀態，腫瘤的大小及期數、病理因素、分子生物學類別、遺傳基因變化等，決定最好的多專科治療策略。

Content：

臨床腫瘤科專科區兆基醫生解釋，在乳腺癌治療的領域裡，個人化及精準治療並不單是找到腫瘤的某個標靶，便使用某種藥物那麽簡單，而是針對如腫瘤特性、癌病發展階段、患者身體狀況等，與其他專科包括外科、放射科等的跨專科合作。他更分別就遺傳性、早期、局部晚期及轉移性乳癌，如何因應不同情況而作靈活配合，舉出具體治療策略。

遺傳性乳癌

DNA 改變有兩種類型：

1) 種系(germline)DNA改變：體內每個細胞的DNA都會從父母那裡獲得遺傳的DNA改變

2）體細胞(somatic)DNA改變：身體某些細胞的DNA是由於出生後錯誤的DNA複製而發生了變化。種系DNA變化可以代代相傳，但體細胞DNA變化卻不會。

大多數癌症是由於體細胞DNA變化而不是遺傳引起的。但大約5%到10%的乳腺癌是遺傳性的，最常見的是BRCA 1及BRCA 2基因突變。其他可能涉及的遺傳基因包括PALB2、PTEN、TP53、ATM、CDH1等。

具有BRCA1或BRCA2突變的女性，除了乳癌外，患卵巢癌、結腸癌和胰腺癌以及黑色素瘤的風險也會增加。

具有BRCA2突變的男性比沒有突變的男性患乳癌的風險也會大大增加 ─ 到80歲時，這一比例約為8%，這大約是平均水平的80倍。有BRCA2突變的男性患前列腺癌的可能性是沒有突變的男性的7倍。有BRCA1突變的男性患前列腺癌的風險也略高。其他癌症風險，如皮膚癌或消化道癌，在BRCA1或BRCA2突變的男性中也可能略高。

因遺傳性乳癌患者有再次患癌的傾向，即使手術切除後，仍會在乳房其他位置或另一邊乳房再長出腫瘤，故不太適合做保乳手術，反而需考慮雙乳切除，以減低復發風險。

乳癌患者如有以下因素，遺傳性的可能較高，可接受基因檢測以確定：

• 45歲前患乳癌

• 45歲後患多發性原發乳癌及多於一位近親患有乳癌、卵巢癌、胰臟癌或前列腺癌

• 三陰性乳癌患者

• 患侵入性乳小葉乳癌(Invasive lobular breast cancer)或有個人或家族彌漫性胃癌病史

• 患男性乳癌或有相關家族病史

早期乳癌 (I及II期)

• 主要為手術治療，術後須評估復發風險，視乎病理檢查結果，如腫瘤類型、大小、淋巴結轉移、淋巴血管浸潤、細胞增殖、有否荷爾蒙受體及HER 2 擴增等，而設定治療方案。

• 如為三陰性乳癌，腫瘤>0.5 cm，高復發風險(基於風險評估，可能包括基因組檢測的評分)，大部分會採用化療；如為HER2受體陽性，則大部分使用化療 + 針對HER2蛋白的藥物治療。

• 有BRCA基因變異及高危因素的乳癌患者，可考慮PARP抑制劑輔助治療一年。

• 大部份保乳手術後患者或其他有高危患者都需要做輔助放療。

局部晚期乳癌 (II期而腫瘤>5cm或III期)

• II期而腫瘤大於5cm者或III期乳癌患者，值得採取術前輔助治療，好處在於可將腫瘤縮小，提升保乳手術可能，亦有助預早了解治療方法對腫瘤的成效。

• 與早期乳癌一樣，視乎病理檢查結果，如腫瘤類型、大小、有否荷爾蒙受體及HER 2 擴增等，而決定採用化療、標靶療法，荷爾蒙治療等。  

轉移性乳癌

由於此類乳癌暫時無法根治，治療目標主要為改善生活質素，或延長無惡化存活期。會視乎腫瘤特點而採取適合的治療選擇：

• 如為荷爾蒙受體陽性，大多會先採取荷爾蒙治療，亦有可能加入標靶藥物如CDK4/6抑制劑等。

• 雖然為荷爾蒙陽性，部份患者腫瘤已影響到肺、肝、腦等重要器官，為得到更快成效，亦會先用化療，但傾向採用單藥，因為毒性較低，副作用較少，合符改善生活質素的目標。

• HER2陽性個案一律使用HER2治療，加入化療。

• 但如帶有遺傳性BRCA基因突變，化療、荷爾蒙治療後病情仍沒改善，可考慮使用PARP抑制劑。

• 腫瘤有以下生物標記 ─ 高腫瘤突變負荷量(High tumor mutational burden)」及高度微衛星不穩定性(High microsatellite instability)，可採用免疫檢查點抑制劑(Immune checkpoint inhibitors)。

• 如腫瘤已轉移至骨，建議使用抑制骨質吸收藥物RANKL抑制劑，穩定骨骼，以減低骨折、脊髓壓迫等風險。

• 而治療期間，為掌握治療成效，除影像檢測等常規方法，亦可檢測血清癌症生物標誌物，乳癌相關的標誌物包括CA 15-3、CEA等，一般如治療對腫瘤有效，這些指標的水平也會跟隨下降，反之則會上升。唯需留意個別情況下也有機會出現「假陽性」。例如20%治療有效的患者或會因癌細胞被殺死後釋出抗原，令指數在治療後1、2個月內短暫上升；而一些非癌症的情況如肝功能異常、維他命B12缺乏、巨紅血球貧血，有關指數亦會提升。

乳癌的精準及個人化治療發展飛躍，但治療能否發揮最大成效，仍有賴各專科的共同合作。區醫生總結：「即使成功找出藥物精準地針對每一個獨特的癌病，亦需其他治療如手術、放射治療、心理輔導等的相應配合，才能更切合患者的治療需要，改善生话質素，並有望更進一步邁向戰勝乳癌的長遠目標。」

来源：https://www.gbahf.org/zkyx/detail?id=14